[서식2]

정신질환 치료비 지원 청구서

(앞쪽)

지원 대상자	성명			□ 남 □여		주민등록번호
	주소
	전화번호					휴대폰번호
	의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )
청구기관	의료기관명
	치료기간	입원	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일간)
		외래	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일)
	청구유형	□ 응급입원 치료비 □ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원 치료비
	청구인			전화번호				이메일
	수령방법	은행명
		계좌번호
		예금주
입원	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
외래	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 정신질환자 치료비를 청구합니다. 2020년 월 일 청구 요양기관의 장 : (직인) 보건소장 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 청구서 [서식 2호]

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

- 응급입원 확인서 [서식 7호]

- 행정입원 확인서 [서식 8호]

② 발병 초기 정신질환 치료비, 외래치료 지원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 청구서 [서식 2호]

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

[서식2-1] 세부청구 내역서

순번	치료비 발생년도	요양기관	진료구분	진료일자 (시작일~종요일, 기간)	급여				비급여 부담금 (C)		청구금액
					총진료비 (A+B+C)	본인부담금 (A)		공단 부담금 (B)			본인부담금		비급여 부담금
1	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
2	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
3	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
4	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
5	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
세부청구 내역은 [서식 2]의 청구서 상 입원 외래 내역이 많을 때 추가로 작성하시면 됩니다. 이때 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 입원 또는 외래는 총액만 기입하시면 됩니다. 본 한글 서식을 엑셀 서식으로도 대체 가능함 * 입원과 외래 각각의 합은 [서식 2]의 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 금액과 맞아야 함							총 청구금액		입원			외래
									급여	비급여		급여		비급여
									원	원		원		원

[서식7]

응급입원 확인서

성 명	(□남 □여)	생년월일	년 월 일
진 단 명		의료기관명
응급입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」제50조에 의한 응급입원 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

[서식8]

행정입원 확인서

성 명	(□남 □여)	생년월일	년 월 일
진 단 명		의료기관명
행정입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」제44조에 의한 행정입원 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하